限度額適用・標準負担額認定申請書認定について
後期高齢者医療保険の加入者で非課税世帯または現役並み所得者1・2の方が入院する際は、標記の認定申請が必要になります。
申請により認定証を交付された方は、入院先の医療機関等に提示すれば、医療費（保険診療分）の自己負担額が上限額（月額）までとなり、窓口での負担が軽減されます。
一般及び現役並み所得者3の方は、保険証の提示のみで自己負担限度額までしか請求されません。
自己負担限度額（月額）
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所得区分 |
外来のみ（個人） |
外来＋入院（世帯） |
|---|---|---|
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現役並み所得者3 |
252,600円＋（医療費−842,000円）×1％ （注釈3） |
252,600円＋（医療費−842,000円）×1％ （注釈3） |
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現役並み所得者2 |
167,400円＋（医療費−558,000円）×1％ （注釈4） |
167,400円＋（医療費−558,000円）×1％ （注釈4） |
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現役並み所得者1 |
80,100円＋（医療費−267,000円）×1％ （注釈5） |
80,100円＋（医療費−267,000円）×1％ （注釈5） |
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一般 |
18,000円（注釈2） |
57,600円 （注釈1） |
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低所得2 |
8,000円 |
24,600円 |
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低所得1 |
8,000円 |
15,000円 |
- （注釈1）過去1年以内に「外来＋入院」の限度額を超えた支給が3回以上あった場合、4回目以降は44,400円
- （注釈2）一般の外来について、年間（8月〜翌年7月）の限度額は144,000円
- （注釈3）過去1年以内に限度額を超えた支給が3回以上あった場合、4回目以降は144,000円
- （注釈4）過去1年以内に限度額を超えた支給が3回以上あった場合、4回目以降は93,000円
- （注釈5）過去1年以内に限度額を超えた支給が3回以上あった場合、4回目以降は44,400円
所得区分の詳細は下記リンクをご覧ください。
入院時の食事代（1食当たり）
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所得区分 |
標準負担額 |
|---|---|
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現役並み所得者、一般 |
460円 |
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低所得者2 90日までの入院 |
210円 |
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低所得者2 過去1年で90日を超える入院の場合（注釈3） |
160円 |
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低所得者1 |
100円 |
（注釈3）認定後に該当になった場合は、再度申請が必要です。
所得区分の詳細は下記リンクをご覧ください。
申請に必要なもの
被保険者の印鑑、本人（届出人）の本人確認書類
事情により申請が出来なかったとき
医療費は、高額療養費として後日支給されます。食事代の差額は、申請により支給されるので、領収書、印鑑、通帳等を準備し、福祉保険課保険年金班の窓口で手続きを行ってください。
認定申請、支給申請ともに郵送手続きも出来ます。事前にお問合わせください。
更新日：2021年05月26日