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様式集

給付関係

・口座変更依頼書 (PDF形式)

・口座変更依頼書（相続人用）(PDF形式)

・療養費支給申請書(PDF形式)

・高額療養費支給申請書(PDF形式)

・食事療養差額支給申請書(PDF形式)

・高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書(PDF形式)

・誓約書（療養費・高額療養費・その他）(PDF形式)

・葬祭費支給申請書(PDF形式)

・誓約書（葬祭費用）(PDF形式)

医療費通知関係

・医療費通知再発行（交付）申請書(PDF形式)

・医療費通知委任状(PDF形式)

資格関係

・資格取得（変更・喪失）届及び再交付申請書(PDF形式)

・障害認定申請書及び資格取得(喪失)届書(PDF形式)

・特定疾病認定申請書(PDF形式)

・後期高齢者医療長期入院日数届書(PDF形式)

・マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書(PDF形式)

・委任状（マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請用）(PDF形式)

・後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書(PDF形式)

・委任状（後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請用）(PDF形式)

・基準収入額適用申請書(PDF形式)

送付先関係

・資格確認書等送付先設定・変更届出書(PDF形式)

保険料関係

・被扶養者届出（回答）書(PDF形式)

保険料減免関係

・後期高齢者医療保険料減免申請書(PDF形式)

・委任状（後期高齢者医療保険料減免申請）(PDF形式)

一部負担金減免及び徴収猶予関係

・後期高齢者医療一部負担金減免及び徴収猶予申請書(PDF形式)

・生活状況及び収入状況申告書(PDF形式)

・家賃・地代・間代の証明書(PDF形式)

・同意書(PDF形式)

・誓約書(PDF形式)

・医師の意見書(PDF形式)

第三者行為関係

・交通事故(PDF形式)

・損害保険関係団体との取り決めによる覚書様式(PDF形式)

・交通事故以外(PDF形式)

海外療養費関係

・海外で病気になったら(PDF形式)

・療養費支給申請書(PDF形式)

・診療内容明細書(PDF形式)

・診療内容明細書の続紙(PDF形式)

・領収明細書(PDF形式)

・領収明細書の続紙(PDF形式)

・領収明細書（歯科）(PDF形式)

・領収明細書の続紙（歯科）(PDF形式)

・調査に関わる同意書(PDF形式)

・国際疾病分類表(PDF形式)

大分県後期高齢者医療広域連合各種申請書等

各種申請書等（外部サイト・別ウィンドウで開きます。）

この記事に関するお問い合わせ先

福祉保険課保険年金班

〒879-4492
大分県玖珠郡玖珠町大字帆足268番地の5

電話番号 0973-72-1115 ファックス番号 0973-72-2112

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