国民健康保険・後期高齢者医療保険様式集
申請様式等はPDFファイルで保存されています。
このファイルを用紙に印刷し、申請に使用してください。
詳しい記入方法、必要書類については、福祉保険課保険年金班にお問い合わせください。
（様式はすべて別ウインドウで開きます。）
国民健康保険様式集
【お知らせ】個人番号の記載が必要な申請書等について（平成28年1月1日以降）
個人番号の記載が必要な届出・申請を行う際は申請書等とあわせて、下記の書類もご用意ください。
- 個人番号を確認できる書類（通知カードなど）
- 申請者（代理人の場合は代理人）の本人確認書類
- 運転免許証、パスポートなどの公的機関が発行した顔写真付きのものであれば1種類
- 顔写真付きのものが無ければ生年月日又は住所が記載された書類を2種類
郵送で申請する場合はコピーを添付してください。
資格、保険証関係
国民健康保険・国民年金異動届 (PDFファイル: 147.3KB)
被保険者証等再交付申請書 (PDFファイル: 98.0KB)
被保険者証（学・遠）適用申請書 (PDFファイル: 56.1KB)
介護保険第2号被保険者適用除外該当・非該当届 (PDFファイル: 64.6KB)
認定証関係
限度額適用・標準負担額減額認定申請書 PDF形式 (PDFファイル: 112.1KB)
給付関係
出産育児一時金支給申請書 (PDFファイル: 158.6KB)
高額療養費
高額支給申請書（70才未満） (PDFファイル: 235.9KB)
高額支給申請書（70才以上） (PDFファイル: 236.3KB)
療養費
支給申請書（70才未満） (PDFファイル: 96.5KB)
支給申請書（70才以上） (PDFファイル: 94.6KB)
第三者行為関係
交通事故の場合
第三者行為による傷病届 (PDFファイル: 118.7KB)
人身事故証明書入手不能理由書 (PDFファイル: 134.8KB)
交通事故以外の場合
第三者行為による傷病届 (PDFファイル: 114.8KB)
更新日：2021年05月26日