地域密着型サービス事業に関する届出について【事業所向け】

更新日:2021年04月01日

 介護事業者は、玖珠町で介護保険法に基づく地域密着型サービス事業を行うためには、玖珠町の指定を受ける必要があります。また、各種変更等の届出・申請書の提出や6年ごとの更新申請を行うことが義務づけられています。必要に応じて下記様式により、申請・届出を行ってください。

申請・届出の種類

申請・届出の種類一覧
指定申請

 新規で事業所の指定を受ける場合に行う手続きです。
 指定を受ける日の2ヶ月前までに申請してください。

指定更新申請

 指定を受けている事業所が、有効期間満了後も事業を行う場合にする手続きです。
 指定有効期間満了日の2ヶ月前までに申請してください。

変更届出

 指定内容から変更があった場合に行う届出です。
 変更があったときから10日以内に届け出てください。

廃止・休止・再開届

 事業所を廃止、休止又は再開する場合に行う届出です。
 事業の廃止又は休止の場合は予定日の1ヶ月前までに届け出てください。
(利用者の方に不利益が生じないよう、早期の調整をお願いします)
 休止の事業を再開する場合は、事業を再開後10日以内に届け出てください。
⇒『(様式第3号)廃止・休止届出書(Wordファイル:25.2KB)

加算の届出

 介護給付費算定に係る各種加算の変更があった場合に届出を行ってください。
 ⇒詳しくは、『介護給付費算定に係る体制等の届出について』をご覧ください。

提出書類一覧

番号

 

提出書類名称

 

新規指定時

 

指定更新時

 

変更届出時

 

1

 指定申請(更新)申請書(Excelファイル:79.8KB)

必要

必要

提出なし

 

2

 指定内容変更届出書(Wordファイル:18.8KB)

提出なし

提出なし

必要

 

3

 事業の指定に係る記載事項 該当サービスの附表のみ提出

必要

必要

提出済みで変更がない又は変更届出済みの場合は省略

 

4

 申請者の登記事項証明書又は条例、定款等

必要

提出済みで変更がない又は変更届出済みの場合は省略

提出済みで変更がない又は変更届出済みの場合は省略

 

5

 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:26KB)

必要

必要

提出済みで変更がない又は変更届出済みの場合は省略

 

6

 事業所の組織体制図

必要

必要

提出済みで変更がない又は変更届出済みの場合は省略

 

7

 事業所管理者の経歴書(Wordファイル:14.9KB)

必要

必要

提出済みで変更がない又は変更届出済みの場合は省略

 

8

 介護支援専門員一覧表(Excelファイル:15.5KB) 配置が必須となる事業所のみ提出

必要

必要

提出済みで変更がない又は変更届出済みの場合は省略

 

9

 従業者等が資格を有することを証する書類

必要

必要

提出済みで変更がない又は変更届出済みの場合は省略

 

10

 事業所(施設)の位置図

必要

提出済みで変更がない又は変更届出済みの場合は省略

提出済みで変更がない又は変更届出済みの場合は省略

 

11

 事業所(施設)の平面図

必要

提出済みで変更がない又は変更届出済みの場合は省略

提出済みで変更がない又は変更届出済みの場合は省略

 

12

 事業所建物の構造、設備の概要(Wordファイル:73.5KB)

必要

提出済みで変更がない又は変更届出済みの場合は省略

提出済みで変更がない又は変更届出済みの場合は省略

 

13

 本体施設の概要、本体施設との間の移動経路及び移動時間 (本体施設がある場合のみ)

提出済みで変更がない又は変更届出済みの場合は省略

提出済みで変更がない又は変更届出済みの場合は省略

提出済みで変更がない又は変更届出済みの場合は省略

 

14

 併設施設の概要
(併設施設がある場合のみ)

提出済みで変更がない又は変更届出済みの場合は省略

提出済みで変更がない又は変更届出済みの場合は省略

提出済みで変更がない又は変更届出済みの場合は省略

 

15

 建築基準法上の建築確認済証等

必要

提出済みで変更がない又は変更届出済みの場合は省略

提出済みで変更がない又は変更届出済みの場合は省略

 

16

 消防法上の検査済証等

必要

提出済みで変更がない又は変更届出済みの場合は省略

提出済みで変更がない又は変更届出済みの場合は省略

 

17

 事業所(施設)の写真

必要

提出済みで変更がない又は変更届出済みの場合は省略

提出済みで変更がない又は変更届出済みの場合は省略

 

18

 運営規程 改正(変更)の場合は新旧対照表も提出

必要

必要

提出済みで変更がない又は変更届出済みの場合は省略

 

19

 協力医院(歯科)機関の契約書の写し

必要

提出済みで変更がない又は変更届出済みの場合は省略

提出済みで変更がない又は変更届出済みの場合は省略

 

20

 特養、老健、病院等との連携体制及び支援体制の概要

必要

提出済みで変更がない又は変更届出済みの場合は省略

提出済みで変更がない又は変更届出済みの場合は省略

 

21

 運営法人の直近の決算書(貸借対照表・損益計算書)

必要

必要

 提出なし

 

22

 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Wordファイル:13.9KB)

必要

必要

提出済みで変更がない又は変更届出済みの場合は省略

 

23

 介護保険法に係る誓約書 該当サービスに応じて提出

必要

必要

提出済みで変更がない又は変更届出済みの場合は省略

 

24

 暴力団排除に係る誓約書(Wordファイル:18.3KB)

必要

必要

提出済みで変更がない又は変更届出済みの場合は省略

 

25

 介護給付費算定に係る体制等の届出書  別リンクに移動

必要

提出済みで変更がない又は変更届出済みの場合は省略

提出済みで変更がない又は変更届出済みの場合は省略

 上記表に記載している書類以外についても、必要に応じて提出を求める場合があります。

変更届出について

変更届出の提出が必要となる変更事項については、下記をご覧ください。また、必要書類は上記の書類番号等を参考にしてください。

変更事項詳細

変更事項

提出書類
上記表の書類番号を参考

 事業所の名称・所在地等

2、3、10、11、12、15、16、17、18
4、13、14は必要に応じて提出

 事業者(運営法人等)の名称・主たる事務所の所在地等

2、4
18は必要に応じて提出

 代表者の職名・氏名・生年月日・住所等

2、4、23、24

 登記事項証明書又は条例等

2、4

 事業所の建物の構造等

2、11、12
13、14は必要に応じて提出

 事業所管理者の氏名・生年月日・住所等

2、3、5、7

 運営規程

2、18
5、19、20は必要に応じて提出

この記事に関するお問い合わせ先

福祉保険課 高齢者支援班

〒879-4492
大分県玖珠郡玖珠町大字帆足268番地の5

電話番号 0973-72-1115 ファックス番号 0973-72-2112


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