様式第１号（第６条関係）
　　　年　　月　　日
（申請先）
玖珠町長　　　　　　　　　　

（申請者） 所在地 		
名称 		
フリガナ 
代表者氏名 		

中小企業等人材育成事業補助金交付申請書
　
玖珠町中小企業等人材育成事業補助金交付要綱第６条の規定により、次のとおり申請します。

補助金交付申請額	金　　　　　　　　　円	

添付書類
１　事業計画書（様式第２号）
２　収支予算書（様式第３号）
３　会社の定款又はこれに類する書類（事業者の概要が分かるパンフレット等）
４　誓約・同意事項（□にチェックを入れてください）
□今後も町内で事業活動の継続を行う意思があります。
□申請時点で、町税の滞納はありません。
□申請に際し、玖珠町が私の納税状況等について、税務資料その他の公簿等により調査
することに同意します。

□私は、次のいずれにも該当する者ではありません。
（１）暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第
７７号）第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）
（２）暴力団（同法第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員
に経済上の利益や便宜を供与している者
（３）暴力団又は暴力団員と社会通念上ふさわしくない交際を有するなど社会的に非難
される関係を有している者
（４）暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者