様式第９号（第１０条関係）

　　　年　　月　　日

（請求先）
玖珠町長　　　　　　　
　　　　

　住所　
申請者　　　　　
　氏名　　　　　　　　　

補助金交付請求書

　　年　　月　　日付　第　　　　号　で交付決定のありました玖珠町中小企業等人材育成事業補助金として、　　　　　　　　　円を請求します。

　

銀行名　　　　　　　　　　　　　　

支店名　　　　　　　　　　　　　　

口座種別　　　　　　　　　　　　　　

口座番号　　　　　　　　　　　　　　

ふりがな　　　　　　　　　　　　　　

　 名義