別記様式(第３条関係)
No.　　　　　　　　
わらべの館施設・備品使用申請書
　　　年　　　月　　　日
(申請先)
わらべの館　館長
申請者　：　住所　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　
使用責任者　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　

　わらべの館設置及び管理に関する条例・わらべの館設置及び管理に関する条例施行規則により下記のとおり施設・備品使用許可の申請をします。

　使用目的　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　使用人数　　　　　人(内子ども　　　　　　円)　　
使用年月日	使用会場	使用時間	時間数
A	使用料1時間B	冷暖房時間C	冷暖房料1時間D	使用料金
(A×B)＋(C×D)	
　	大座敷	～	　	660円	　	550円	　	
	視聴覚室	～	　	440円	　	330円	　	
	創作研究室	～	　	330円	　	220円	　	
	会議室	～	　	330円	　	220円	　	
※　単位時間にみたないときは、当該単位時間とする。	
　	備品	使用日	日数
A	使用料
B	個数
C	　	A×B×C	
　	　	～	　	　	　	　	　	
	　	～	　	　	　	　	　	
	　	～	　	　	　	　	　	
　	計	　	　	　	　	　	　	
　	わらべの館担当者	　	
　　誓約
　　1，会場使用後は整理整頓・ゴミ等は持ち帰ります。
　　2，施設・備品の使用については職員の指示に従います。
　　3，備品については、使用する際特に注意し取り扱うこと。
　　　　破損等した場合、申請者の負担で修繕等をおこなうこと。