様式第１号(第６条関係)

玖珠町一時預かり事業（余裕活用型）利用申込書

年　　月　　日
（申込先）
　　玖　珠　町　長
（申込者）
住　所　
氏　名　
連絡先　

　一時預かりの利用について、下記のとおり申請するとともに、本申請内容を
一時預かり実施施設に情報提供することに同意します。

◎利用登録児童について
ふりがな
児童氏名		性　別	男　・　女	
		生年月日	年　　月　　日生	
アレルギーの有無	なし・あり	※「あり」の場合、詳細を記入	
食事制限の必要性	なし・あり	※「あり」の場合、詳細を記入	
利用希望施設名		
◎町内在住の祖父母等について（上記利用登録児童が町外在住の場合）
氏　名	続柄	住　所	連絡先	連絡順	

◎利用希望日について
保護者記入欄	施設記入欄	
利用希望日	利用時間	保育ができない理由
（下の１～３から選択し、３の場合は理由も記入）	受入可
・不可	
年　　月　　日				
年　　月　　日				
年　　月　　日				
年　　月　　日				
年　　月　　日				
保育ができない理由　１．保護者の勤務形態等により、家庭における育児が断続的に困難なため。
　　　　　　　　　　２．保護者の傷病、入院、看護、介護又は冠婚葬祭等により、緊急又は一時的に保育が必要なため。
　　　　　　　　　　３．保護者の育児疲れ解消等の私的な理由やその他の事由により、一時的に保育が必要なため。