様式第２号（第４条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
現場代理人兼任解除届　　

　殿
　（受注者）住　　　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　㊞
   代表者氏名       　　　　　　　　　　　　　
　
下記の工事について、現場代理人の兼任を解除するので届け出ます。
　
記
１　現場代理人
氏　　　　　　名		

２　工事名等
【兼任を解く工事】
工　　 事　　 名		
発注担当課		監　督　員		
工　　　　　　期	　　　年　　　月　　　日　から　　　　　　年　　　月　　　日	
請負代金		工 事 の 別	□災害復旧工事　□一般工事	
兼任解除の理由	□工事の完成　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

【現在兼任している工事】
１	工　　 事　　 名		
	発注担当課		監　督　員		
	工　　　　　　期	　　　年　　　月　　　日　から　　　　　　年　　　月　　　日	
	請負代金		工 事 の 別	□災害復旧工事　□一般工事	
２	工　　 事　　 名		
	発注担当課		監　督　員		
	工　　　　　　期	　　　年　　　月　　　日　から　　　　　　年　　　月　　　日	
	請負代金		工 事 の 別	□災害復旧工事　□一般工事	
３	工　　 事　　 名		
	発注担当課		監　督　員		
	工　　　　　　期	　　　年　　　月　　　日　から　　　　　　年　　　月　　　日	
	請負代金		工 事 の 別	□災害復旧工事　□一般工事	
４	工　　 事　　 名		
	発注担当課		監　督　員		
	工　　　　　　期	　　　年　　　月　　　日　から　　　　　　年　　　月　　　日	
	請負代金		工 事 の 別	□災害復旧工事　□一般工事	
工事の発注担当課に提出してください。