福祉保険課様式集

更新日:2021年04月01日

代理申請について

マイナンバー法の施行に伴い、いくつかの様式に個人番号欄が追加されています。
該当書類による申請をご本人様以外の方が行う(代理申請)場合は、以下の点にご注意下さい。

(法定代理人が申請を行う場合)

  • 個人番号を記入する必要がある書類を提出する場合は、法定代理人であることを証明できる書類(戸籍謄本等)のご提出をお願いします。

(その他の代理人が申請を行う場合)

  • 個人番号を記入する必要がある書類を提出する場合は、ページ下部の委任状の提出をお願いします。
  • 代理人が個人である場合は、個人を確認できる公的資料(写真、名前、生年月日が入ったもの)のご提出をお願いします。
  • 代理人が法人である場合は、(1)登記事項等証明の写し等法人を証明できる書類、(2)窓口(郵送)で事務を行う者と法人との関係を証する書類(1.商号又は名称、2.本店又は主たる事務所の所在地が記載されている物)のご提出をお願いします。

上記書類の提出が困難である場合は、ご相談下さい。

資格・被保険者証に関する様式

資格・被保険者証に関する様式一覧

 様式(書類)名

 内容

 様式データ

 介護保険資格取得・異動・喪失届

 町内在住で他市町村の介護保険被保険者である方、町内在住で玖珠町の介護保険被保険者である方について、資格に関する事項に異動があった場合に提出する届出書です。

 様式第1号(Wordファイル:11.3KB) 

 介護保険住所地特例適用・変更・終了届

 住所地特例対象施設への入所、施設から施設への転所、施設から退所した場合に提出する届出書です。

 様式第2号(Wordファイル:30.5KB)

 介護保険被保険者証交付申請書(2号被保険者用)

 2号被保険者(40歳から64歳までの方)が介護保険被保険者証を交付申請する際の申請書です。
1号被保険者(65歳以上の方)は、65歳を迎えた翌月に郵送でお送りしています。(手続きは不要です)

 様式第3号(Wordファイル:18.5KB) 

 介護保険被保険者証等再交付申請書

 介護保険被保険者証や負担割合証を紛失等した場合に、再発行を行う申請書です。
詳しくは『介護保険制度について』をご覧ください。

様式第4号(Wordファイル:18.8KB)

介護認定に関する様式

介護認定に関する様式一覧

 様式(書類)名

 内容

 様式データ

 介護保険要介護(要支援)認定(更新認定)申請書

 介護サービスを利用するための介護認定の申請書です。
詳しくは『介護サービスの利用について【要介護認定と更新手続き】』をご覧ください。

様式第5号(Wordファイル:27.9KB) 
様式第5号(PDFファイル:151.5KB)

 介護保険要介護(要支援)認定区分変更申請書

 既に介護認定を受けられている方が、認定有効期間の途中で介護度の変更をする場合の申請書です。介護の必要度が現在の状況に該当しなくなった際に申請をお願いします。
詳しくは『介護サービスの利用について【要介護認定と更新手続き】』をご覧ください。

様式第6号(Wordファイル:26.1KB) 
様式第6号(PDFファイル:188KB)

介護サービスの利用料等に関する様式

介護サービスの利用料等に関する様式一覧

様式(書類)名

内容

様式データ

 介護保険高額介護サービス費等支給申請書

 高額介護サービス費の支給を申請するための申請書です。
 世帯内で同月に利用したサービスにかかる利用者負担額(月額)が、前年所得に応じて定められた上限額を超えた際に、超過分が後日支給されます。 

様式第22号(Wordファイル:46.5KB)
様式第22号(PDFファイル:60.6KB)

 介護保険負担限度額認定申請書

 施設サービス費用の居住費(滞在費)、食費の限度額認定をするための申請書です。
 所得の低い方に対し、居住費(滞在費)、食費額に前年所得に応じて定められた上限額を設ける制度です。
詳しくは『介護保険負担限度額認定について』をご覧ください。

様式第23号(Excelファイル:46.2KB)
様式第23号(PDFファイル:118.5KB)

介護サービス事業者向けの様式

介護サービス事業者向けの様式一覧

 様式(書類)名

 内容

 様式データ

 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

 居宅サービス計画作成を居宅介護支援事業所に依頼する場合に提出する届出書です。

様式第17号(Wordファイル:25.5KB)
様式第17号(PDFファイル:39.7KB) 

 介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書

 介護予防サービス計画作成を地域包括支援センターに依頼する場合に提出する届出書です。

様式第17号の2(Wordファイル:53KB)
様式第17号の2(PDFファイル:40.2KB)

 主治医意見書及び調査票閲覧依頼書

 居宅サービス計画作成の際に事業所が参考とする資料の閲覧依頼書です。
郵送での請求の際は、切手を貼った返信用封筒を同封してください。(重量は1人分につき、約40グラム前後です。不足が出ないよう切手の添付をお願いします。)

主治医意見書及び調査票閲覧依頼書(Wordファイル:39.5KB)
主治医意見書及び調査票閲覧依頼書(PDFファイル:38KB)

 介護給付費取消依頼書

 介護給付費の請求内容に誤りがあった際に、取消を行う依頼書です。添付資料として、過誤請求時と修正後の利用明細書(修正箇所にマーキングしたもの)を添付してください。

介護給付費取消依頼書(Wordファイル:21.5KB)
介護給付費取消依頼書(PDFファイル:29.2KB)

 介護保険住所地特例(入所・退所)連絡票

 住所地特例対象施設に入所、又は施設から退所する際に事業者が提出する連絡票です。

介護保険住所地特例(入所・退所)連絡票(PDFファイル:64.3KB)

その他介護保険に関する様式

その他介護保険に関する様式一覧

 様式(書類)名

 内容

 様式データ

 委任状(介護保険)

 代理申請を行う際の様式例です。
ページ上部の注意書き参照の上、必要に応じて提出をお願いします。

委任状(Wordファイル:11.8KB)
委任状(PDFファイル:150.6KB)

高齢者施策に関する様式

ひとり暮らしの高齢者などの急病や災害など緊急時に迅速かつ適切な対応を図るために緊急通報装置の借用を希望する場合上記の様式をご利用下さい。

この記事に関するお問い合わせ先

福祉保険課 高齢者支援班

〒879-4492
大分県玖珠郡玖珠町大字帆足268番地の5

電話番号 0973-72-1115 ファックス番号 0973-72-2112


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