文字の大きさ:

  • 小
  • 中
  • 大
色合い:

国民健康保険・後期高齢者医療保険様式集

 申請様式等はPDFファイルで保存されています。
 このファイルをA4の用紙に印刷し、申請に使用してください。
 詳しい記入方法、必要書類については、住民課保険年金係にお問い合わせください。
 (様式はすべて別ウインドウで開きます。)

 下記ダウンロードファイルファイルを開くには、AdobeReaderが必要です。AdobeReaderのダウンロード

 

国民健康保険様式集

資格、保険証関係

  〇被保険者証等再交付申請書   PDF形式(71KB)

  〇被保険者証(学・遠)適用申請書   PDF形式(88KB)

  〇資格取得(喪失)連絡票  PDF形式(380KB)

  〇介護保険第2号被保険者適用除外該当・非該当届 PDF形式(42KB)
 
 

認定証関係

  〇限度額適用・標準負担額減額認定申請書  PDF形式(59KB)   

  〇特定疾病認定申請書   PDF形式(70KB)

給付関係

  〇高額療養費
    支給申請書(70才未満) PDF形式(85KB)    支給申請書(70才以上) PDF形式(85KB)
  〇療養費
    支給申請書(70才未満) PDF形式(74KB)   支給申請書(70才以上)  PDF形式(75KB)

  〇出産育児一時金支給申請書 PDF形式(84KB)

  〇葬祭費申請書  PDF形式(72KB)

 

第三者行為関係

  ○交通事故の場合

   第三者行為による傷病届(PDFファイル:107.1KB)

   事故発生状況報告書(PDFファイル:81.8KB)

   念書(PDFファイル:104.5KB)

   誓約書(PDFファイル:47.3KB)

   人身事故証明書入手不能理由書(PDFファイル:192.6KB)

  ○交通事故以外の場合

   第三者行為による傷病届(PDFファイル:105.1KB)
   事故発生状況報告書(PDFファイル:27KB)
   念書(PDFファイル:104.5KB)   

   誓約書(PDFファイル:40.1KB)

後期高齢者医療保険様式集(外部リンク)


 大分県後期高齢者医療広域連合ホームページ 申請書ダウンロード(別ウインドウで開きます。)
 






このページのお問合せ先
玖珠町役場
〒879-4492
大分県玖珠郡玖珠町大字帆足268番地の5
住民課 保険年金係  
電話番号 0973-72-1113  FAX番号 0973-72-2112
更新日:2017/8/17

玖珠町役場

〒879-4492
大分県玖珠郡玖珠町大字帆足268番地の5

TEL 0973-72-1111(代)
FAX 0973-72-0810

役場へのお問合せ